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Inscription transport à la demande

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*Champs obligatoires

Demande de*

   

Civilité*

   
VOTRE SITUATION
> Situation âge
*Si moins de 18 ans, joindre une autorisation parentale accordant au mineur le droit d’utiliser seul le transport de proximité.
IMPORTANT : pour les moins de 16 ans, accompagnement obligatoire.
> Situation sociale
> Situation mobilité

Si PMR, en fauteuil roulant

   
Indiquer si la personne est en capacité de prendre des correspondances avec les lignes de cars interurbaines régionales ou le TER :
   
Si la personne est non voyante, indiquer si elle doit être accompagnée de son chien :
   
Indiquer si la personne doit être accompagnée :
   
Si oui, coordonnées de la personnes accompagnante :
Commentaire éventuel pour situation particulière :
DÉPLACEMENT(S) SOUHAITÉ(S)
(plusieurs réponses possibles)
PIÈCES JUSTIFICATIVES
À fournir pour vérifier L’OUVERTURE DES DROITS AU TARIF SOLIDAIRE :
En fonction de votre situation, joindre la copie de tout document justificatif permettant d’attester de votre situation particulière : invalidité, précarité, recherche d’emploi, autre...
Les informations recueillies sur ce formulaire seront enregistrées dans un fichier informatisé par la Communauté de Communes de Montesquieu pour la gestion de son activité liée au Transport à la Demande. Elles seront conservées pendant la durée de votre abonnement et seront destinées aux agents du service des solidarités de la Communauté de Communes de Montesquieu.
Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 et aux dispositions issues du règlement UE 2016/679 du 27 avril 2016, vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant le service des solidarités de la CCM par téléphone au 05 57 96 01 20 ou par mail à l'adresse contact@cc-montesquieu.fr.